Ausführliche Informationen zum diabetischen Fußsyndrom

 

Die folgenden Informationen sind der Diplomarbeit von Andreas Kraus, geschrieben an der Universität Augsburg, entnommen.

1.1.1     Einleitung: Das Krankheitsbild „Diabetischer Fuß“

Diabetiker haben ein deutlich erhöhtes Risiko an drei Formen von (Folge-) Krankheiten zu erkranken, die zu dem Krankheitsbild des sogenannten „diabetischen Fuß“ führen:

Durch erhöhte Blutzuckerwerte werden die Nervenfasern kontinuierlich geschädigt bzw. zerstört. Diese Nervenschädigung (Neuropathie) äußert sich zuerst an den langen Nerven und ist daher vor allem an den Beinen bemerkbar. Besonders fatal daran ist, daß dem Diabetiker dadurch Schmerzen aufgrund von Durchblutungsstörungen oder Verletzungen der Beine verborgen bleiben und er somit nicht auf die Warnsignale des Körpers reagieren kann.

Neben den sensiblen Nerven können im weiteren Verlauf auch die motorischen Nerven geschädigt werden. Dies äußert sich durch Lähmungen und Muskelschrumpfungen (Muskelatrophie).

Aufgrund des erhöhten Blutzuckerwertes kommt es zu einer Schädigung der großen Blutgefäße (Makroangiopathie). Als Folge kommt es zu sogenannten „Plaques“, also Einlagerungen in Gefäßen die zu Durchblutungsstörungen führen. Bei einer Schädigung der Beingefäße reicht die Blutversorgung in Ruhe oftmals noch aus. Beim Gehen machen sich die Durchblutungsstörungen jedoch bemerkbar durch eine Schwäche der Waden- oder Oberschenkelmuskulatur. Dies führt zu häufigen Zwangspausen, damit sich die Muskulatur wieder erholen kann (sogenannte Schaufensterkrankheit). Normalerweise warnt das Warnsignal „Schmerz“ vor einer Gewebeschädigung. Schmerzen werden jedoch bei Neuropathie nicht wahrgenommen, so dass es bei Diabetikern schnell zur Gangrän kommt, da das minderdurchblutete Gewebe nicht geschont wird.

Als Mikroangiopathie bezeichnet man die Schäden an den kleinen Gefäßen. Sie führt zu einer Störung der Blutzirkulation im Gewebe. Zudem können bei der Diabetes Knochen- und Gelenksveränderungen auftreten, die die Form des Fußes und seine Funktionsfähigkeit verändern.

Verschiedene innere und äußere Ursachen führen nun letztendlich zum Krankheitsbild „Diabetischer Fuß“:

Durch Skelettdeformitäten und/oder falsches Schuhwerk entstehen Druckstellen und Fehlbelastungen, die normalerweise zu Schmerzen führen würden. Aufgrund der Neuropathie ist jedoch die Schmerzwahrnehmung verloren gegangen. Der Diabetiker ist dadurch nur schwer in der Lage sein Bein bzw. Fuß rechtzeitig zu schonen oder schon entstandene Verletzungen angemessen zu bewerten. Dies kann bis zum Absterben der Muskulatur und des Bindegewebes führen. Die Haut wird dünn und empfindlich. Wunden heilen schlechter und nur verzögert. Zudem steigt die Infektionsgefahr an, da im „süßen Blut“ sich Bakterien sehr viel leichter vermehren können. Durch die gestörte Mikrozirkulation des Blutes kann das geschädigte Gewebe nicht heilen, da das Gewebe nur unzureichend versorgt wird. Es kommt zu eine Gangrän (abgestorbenes Gewebe) bzw. zu gangränösen Zehen, welche zur Amputation von einzelnen Zehen oder des ganzen Fußes führen können. Das Risiko eine Gangrän oder ein plantares Ulkus zu entwickeln ist für einen Diabetiker 20-50x höher als für einen Nicht-Diabetiker, wobei ca. jeder zehnte Diabetiker das Schicksal einer Amputation erleidet.

 

1.1.2     Die Rolle der Orthopädie-Schuhtechnik (OST)  im Diabetesteam

Die St. Vincent Deklaration der WHO vom Oktober 1990 fordert alle Länder auf die Amputationsrate bei Diabetikern mittelfristig um mehr als 50% zu senken, um dadurch erhebliche Einsparungen von menschlichen und materiellen Ressourcen zu erreichen. Dieses Ziel haben sich 1990 sämtliche europäische Gesundheitsminister gesetzt in dem sie die Deklaration unterschrieben haben.

Eine Amputation als Folge der Diabetes kann momentan nicht durch eine Primärprävention (z. Bsp. eine Schutzimpfung, durch die eine Diabetes erst gar nicht entstehen kann) verhindert werden.

Bei der Sekundärprävention soll durch die Normalisierung des Blutzuckers durch geeignete Maßnahmen die diabetischen Folgeschäden verhindert werden. In den meisten Fällen konnte dieses Ziel nicht erreicht werden.

Die Tertiärprävention versucht daher Amputationen der unteren Extremitäten durch eine besondere Pflege und Behandlung der Füße der Diabetiker vorzubeugen.

Dabei kristallisiert sich heraus, dass eine erfolgreiche Therapie des diabetischen Fußsyndroms sich nur durch eine enge Zusammenarbeit von Patient, Arzt und den nichtärztlichen Berufen wie OST, Krankenpfleger, Fußpfleger und Diabetesberater realisieren läßt.

Ein Diabetiker sollte sich außerdem ausreichend körperlich betätigen um das Muskelgewebe zu aktivieren. Ein geeignetes Schuhwerk ist daher notwendig.

Die Aufgabe der OST innerhalb des Teams ist es, durch orthopädieschuhtechnische Maßnahmen dem Entstehen von Geschwüren vorzubeugen und damit die Amputationsrate zu senken. Offensichtlich führen vor allem erhöhte Druckbelastungen zu Geschwüren. Deshalb sollten alle orthopädieschuhtechnischen Maßnahmen zu einer Verringerung des Druckes unter der Fußsohle führen.

Die OST kann dieses Ziel hauptsächlich durch zwei Versorgungsarten erreichen: Durch eine diabetesadaptierte Fußbettung und/oder durch diabetesadaptierte orth. Maßschuhe.

 

1.1.3     Diabetesadaptierte Fußbettungen

1.1.3.1       Die medizinische Notwendigkeit einer diabetesadaptierten Fußbettung

Das Herzstück jeder plantaren (fußsohlenseitigen) druckumverteilenden Versorgungsmaßnahme ist die diabetesadaptierte Fußbettung. Gegenüber einer herkömmlichen Einlage ist ihre Herstellung deutlich aufwendiger:

Da bei der Entstehung des diabetischen Fußes Druckfaktoren eine entscheidende Rolle spielen, ist es besonders wichtig, die Druckverhältnisse nicht nur im Stehen zu kennen, sondern sie auch im Gehen dynamisch messen zu können. Dies wird ermöglicht durch plantare elektronische Druckmeßsysteme wie zum Beispiel das „FastScan“ Computer-System. Wichtigstes Systemteil dabei ist eine Meßeinlegesohle mit deren Hilfe sich die plantaren Druckverhältnisse messen lassen können. Dadurch können gefährdete Bereiche mit hohen Druckspitzen frühzeitig erfaßt und gezielt versorgt werden.

Ein solches System ist zudem eine objektive Methode um eine Druckentlastung durch eine angefertigte Fußbettung messen und dokumentieren zu können. Dies ist besonders wichtig bei Patienten die unter einer Neuropathie leiden, da sie nicht mehr ein Feedback geben können, ob die Fußbettung ev. drückt oder paßt.

Dabei ist der Materialaufbau von entscheidender Bedeutung. Durch einen indikationsangepaßten Materialmix aus ca. fünf verschieden harten Materialien läßt sich eine optimale Druckverteilung erreichen. Aus diesen Gründen ist die Herstellung einer diabetesadaptierten Fußbettung besonders arbeits-, zeit- und damit auch kostenintensiv.

 

1.1.3.2       Indikationen für eine diabetesadaptierte Fußbettung

Diabetes adaptierte Fußbettungen sind indiziert nach länger bestehendem Diabetes mellitus mit nachweisbaren Störungen der Mikro- und Makrozirkulation, sowie der nervalen Versorgung und den bereits eingetretenen Folgen: Gefühlslosigkeit der Fußweichteile, Funktionsstörungen der kleinen Fußmuskulatur, verstärkte Anfälligkeit der Haut gegenüber Infektionen, auch bei bereits aufgetretenen Komplikationen wie Gangrän und Malum perforans.

Allgemein kann gesagt werden, daß bei orth. Fehlstellungen des Fußes und bei Anzeichen von Angiopathie und Neuropathie diabetesadaptierte Fußbettungen sinnvoll sind.

Sie dienen zur Druckentlastung besonders betroffener Fußpartien, in dem der Druck großflächig auf die weniger belasteten Partien verteilt wird.

Auch bereits amputierte Patienten benötigen eine diabetesadaptierte Fußbettung. Eventuell ist jedoch noch eine orth. Zurichtung an den Konfektionsschuhen des Patienten notwendig. Bei komplexen Fällen sind jedoch diabetesadaptierte orth. Maßschuhe indiziert.

 

1.1.4     Diabetesadaptierte orthopädische Maßschuhe

1.1.4.1       Besonderheiten eines diabetesadaptierten orth. Maßschuhes

Orth. Maßschuhe für Diabetiker unterscheiden sich vor allem in der Materialauswahl und –verarbeitung von den herkömmlichen orth. Maßschuhen:

Grundsätzlich wird als „Außen-Leder“ das besonders weiche Nappa-Leder verwendet um Druckstellen zu vermeiden. Die Schuhinnenseite ist nicht mit Leder gefüttert. Futterleder würde bei einem Kontakt mit austretendem Wundsekret hart werden und dadurch scheuernd auf die Haut wirken. Zudem ist ein Futterleder nicht waschbar. Aus diesen Gründen wird u. a. das für die Bedürfnisse der Diabetiker entwickelte Diatex-Futter verwendet. Bei der Schaftgestaltung wird besonders darauf geachtet, daß keine harten oder scharfen Abschlußkanten vorhanden sind. Alle Nähte, Überlappungen oder Verzierungen werden so konstruiert, daß sie keinen Druck auf den Fuß ausüben. Insgesamt ist der Schaft besonders weich gepolstert.

Je nach der Indikation kann die Schuhsohle flexibel oder versteift hergestellt werden. Ein besonders wichtiges Element ist auch bei dem diabetesadaptierten orth. Maßschuh die entsprechende diabetesadaptierte Fußbettung.

 

1.1.4.2       Indikationen für diabetesadaptierte orth. Schuhe

Bei folgendem Krankheitsbild ist ein orth. Maßschuh indiziert:

Grobe, auch funktionelle Veränderung der Fußform oder der Sensibilität und Durchblutung des Fußes, die zu Belastungsstörungen führt und neben der Bettung auch der Abrollung bedarf, wie z. B. nach Lähmungen im Wachstumsalter oder nach längerem Diabetes mellitus, wenn Konfektionsschuhe mit Bettungseinlage oder konfektionierte Spezialschuhe nicht ausreichend sind.

 

1.1.5     Auswirkungen bei einer Unterlassung der Diabetikerversorgung mit den OST-Produkten

Im Jahr 1989 wurden in St. Vincente alle europäischen Länder aufgerufen die hohen Amputationsraten bei Diabetiker um 50% zu senken.

Circa 3-6% der Gesamtbevölkerung sind Diabetiker. Davon haben 90% aller Diabetiker einen Typ-2- oder Altersdiabetes. Etwa jeder zehnte über 50 Jahre und jeder fünfte über 70 Jahre erkrankt an Diabetes. Die Zunahme der Diabeteserkrankungen steigt nach dem fünfzigsten Lebensjahr stark an. Aufgrund der steigenden Lebenserwartung in den Industrieländern ist mit einer zunehmenden Häufigkeit des Altersdiabetes zu rechnen. Nach Hochrechnungen wird sich die Zahl der Zuckerkranken weltweit von heute 80 Mio. Menschen bis zum Jahr 2010 auf mindestens 200 Mio. weit mehr als verdoppeln.

In Deutschland gibt es ca. 4 Millionen Diabetiker von denen etwa 120.000 von einer Amputation oder einem offenen Geschwür betroffen sind. Etwa 14% aller Diabetiker stehen jährlich in ärztlicher Behandlung aufgrund von Wundproblemen im Fußbereich. Ein Diabetiker hat ein 20-50fach höheres Risiko eine Gangrän im Fußbereich zu entwickeln. Daraus resultiert ein 35fach höheres Amputationsrisiko als bei einem Nicht-Diabetiker.

In den USA werden rund 50% aller nicht-traumatischen Amputationen bei Diabetikern ausgeführt. Auch in Deutschland betrifft jede zweite Amputation einen Diabetiker. Pro Jahr werden 6-7 von 1000 Menschen amputiert. Dieses Schicksal erleidet ca. jeder zehnte Diabetiker im Laufe seines Lebens. Im Jahre 1995 wurden ca. 25.000 Diabetiker aufgrund des diabetischen Fußsyndroms amputiert.

Häufig bleibt es nicht nur bei einer einzigen Amputation, da oft nach einer als „Salami-Taktik“ bezeichneten Vorgehensweise behandelt wird: Zunächst wird nur eine Zehe amputiert, dann der Strahl nachamputiert, danach das untere Sprunggelenk abgesetzt, am oberen Sprunggelenk nachamputiert und schließlich der ganze Unterschenkel abgenommen.

Die Kosten für eine Amputation, verbunden mit einem notwendigerweise langwierigen Krankenhausaufenthalt sind horrend: In den USA wurden in den 90er Jahren die Kosten für die Behandlung des diabetischen Fußes auf ca. 15% aller durch Typ-II-Diabetes entstandenen Ausgaben veranschlagt, d. h. auf ca. 1,6 Milliarden US $.

Die direkten Kosten einer Amputation wurden in den USA im Jahr 1985 auf 24.000 US $ geschätzt. Indirekte Kosten wie Arbeitsunfähigkeitszeiten, verminderte Leistungsfähigkeit, vorzeitige Berentung, frühen Tod oder durch Unterzuckerung entstandene Unfälle sind dabei noch nicht berücksichtigt. Nicht- monetäre Kosten wie Schmerzen, Ängste und andere, die Lebensqualität vermindernde Faktoren sind ebenfalls noch nicht mit einbezogen.

In Deutschland entfallen nach Schätzungen etwa 25% der Gesamtkosten für die stationäre Behandlung von Diabetikern auf die Therapie von Fußkomplikationen. Addiert man zu den stationären Behandlungskosten noch die Kosten für Arbeitsausfall und vorzeitige Berentung hinzu, so muß aus der volkswirtschaftlichen Betrachtungsweise die Therapie des diabetischen Fuß mit insgesamt ca. 1,7 Milliarden DM pro Jahr veranschlagt werden.

Knapp zwei Drittel aller Amputationen entfallen auf die Altersgruppe der über 65jährigen Patienten. Für diese Altersgruppe stellt eine Amputation eine besonders hohe Belastung dar:

Nach einseitigen großen (Oberschenkel-) Amputationen sind 15-25% der Beinstümpfe nicht mehr zu rehabilitieren. Die Krankenhaussterblichkeit beträgt dabei 15-25%. Nur noch die Hälfte aller 75jährigen mit Major Amputationen verlassen das Krankenhaus lebend.Bezogen auf alle Amputationen und alle Altersgruppen leben drei Jahre nach einer Amputation nur noch etwa die Hälfte der Patienten.

Amputationen bedeuten für den Betroffenen eine enorme psychosoziale Belastung. Zudem werden die älteren Patienten, also dreiviertel aller Gangrän-Erkrankten, häufig nach einem durch die Amputation bedingten langwierigen und komplikationsträchtigen Krankheitsverlauf zum Pflegefall.

Durch eine Senkung der Risikofaktoren, bessere Fußpflege und Aufklärung der Patienten wäre über die Hälfte der Amputationen vermeidbar. Somit würden sich die Forderungen der St. Vincent Deklaration durch eine geeignete Prophylaxe vermeiden lassen.

Allein durch eine Versorgung mit den Produkten der OST kann die Amputationsrate nicht gesenkt werden. Es ist vielmehr eine enge Kooperation in Form einer „interdisziplinären Fußsprechstunde“ von Patient, Arzt, OST und med. Fußpfleger erforderlich, um dieses Ziel zu erreichen.

Eine in den Jahren 1985-1990 durchgeführte Studie mit 100 Patienten kommt zu folgenden Ergebnissen: Wurde aufgrund eines Fußleidens eine stationäre Behandlung notwendig, die aber ohne chirurgischen Eingriff blieb, so betrug die Verweildauer 18-22 Tage (Median 21). War eine chirurgische Intervention erforderlich, so verweilte der Patient zwischen 35-57 Tage (Median 39) in einem Krankenhaus.

Die Kosten für einen Pflegetag beliefen sich für das Jahr 1995 im Schnitt auf 511 DM. Demnach hätten sich nach einem eingesparten Krankenhaustag die Kosten für eine diabetesadaptierte Fußbettung amortisiert.

 

1.1.6     Voraussetzungen für die Abrechnungsfähigkeit einer diabetesadaptierten Fußbettung mit der GKV

Im Jahr 1994 entstand die Idee eine eigene Fortbildungsveranstaltung über den diabetischen Fuß anzubieten. Daraus entwickelte sich ein eigenständiger dreitägiger Lehrgang, der nach Bestehen einer entsprechenden Prüfung zum Erhalt des „Zertifikat für die Versorgung des diabetischen Fußes nach den Richtlinien des Bundesinnungsverbandes für Orthopädie-Schuhtechnik“ führt.

Auch ein erfolgreicher Absolvent der Meisterprüfung muß im Besitz dieses Zertifikates sein um mit der GKV eine diabetesadaptierte Fußrechnung abrechnen zu dürfen, da generell nur zertifizierte Betriebe abrechnungsfähig sind.

Als Voraussetzung für die sachgerechte orthopädieschuhtechnische Versorgung ist unter anderem ein plantares, elektronisches Druckmeßsystem erforderlich. Der Kauf eines solchen Systems wie z. Bsp. „FastScan“ entspricht einer Investition von knapp 34.000 DM.

Es bleibt allerdings fraglich, inwieweit „schwarze Schafe“ ohne Zertifizierung mit den GKV diese Leistungen unerlaubterweise abrechnen.

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